Антитела Анти-Jk(a), определяемые только методом твердофазной адгезии, но не определяемые посредством гелевого теста, могут стать причиной трансфузионной гемолитической реакции

Антитела анти-Jk(a), определяемые с помощью метода твердофазной адгезии эритроцитов, но не определяемые посредством гелевого теста, могут стать причиной трансфузионной гемолитической реакции

Брайан Кей, Джессика Л. Пойсон, Кристофер У. Тума и Ира А. Шульман

 

ИСХОДНАЯ ИНФОРМАЦИЯ: Антитела к антигенам системы Кидд известны своей непостоянной детекцией и трансфузионными гемолитическими реакциями. В данном отчете сравнивается частота определения антител анти-Jka с помощью реакции агглютинации в гелевой колонке по сравнению с методом твердофазной адгезии эритроцитов (SPRCA) и представляется документальное подтверждение трансфузионных гемолитических реакций у 17 пациентов, которым недавно проводили гемотрансфузию, и у которых выработались антитела анти-Jka, определяемые с помощью метода SPRCA, но не определяемые в геле.

 

ПЛАН ИССЛЕДОВАНИЯ И МЕТОДЫ: До 20 апреля 2011 года в качестве первичного метода скрининга и идентификации антител лаборатория использовала реакцию агглютинации в гелевой колонке. В период с 20 апреля 2011 года по 12 августа 2013 года метод SPRCA был принят в качестве первичного метода для скрининга антител, в то время как реакция агглютинации в гелевой колонке оставалась первичным методом для идентификации. Метод SPRCA использовали также для идентификации в том случае, если объем образца был достаточным. Проводилась проверка медицинских карт на наличие гемолитической реакции у тех пациентов, чьи показатели анти-Jka были отрицательными или неоднозначными по результатам гелевого теста, но четко определенными с помощью метода SPRCA на тот момент, когда анти-Jka были определены впервые.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ: Анти-Jka обнаружили всего у 105 пациентов из 88 478 скринингов, выполненных с использованием метода SPRCA. У 32 пациентов анти-Jka первоначально были обнаружены с помощью метода SPRCA, причем результаты проводимого параллельно гелевого теста были полностью отрицательными (n = 26) или неоднозначными (n = 6). Семнадцати пациентам из 32 в недавнее время была проведена гемотрансфузия, и шесть из них соответствовали критериям отсроченной трансфузионной гемолитической реакции (DHTR), у трех отмечалась возможная DHTR, у восьми – отсроченная серологическая реакция. 13 пациентов, которым была проведена гемотрансфузия, получили терапию эритроцитами Jk(a-) чтобы избежать гемолиза.

 

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Метод SPRCA в значительной степени увеличил обнаружение клинически значимых анти-Jka и способствовал раннему использованию эритроцитов Jk(a-), позволяющих избежать трансфузионной гемолитической реакции.

 

Антигены системы Кидд обнаруживаются на поверхности эритроцитов (RBC) и связаны с переносчиком мочевины UT-B.1 Антитела, направленные к антигенам эритроцитов системы Кидд, хорошо известны своей неустойчивой выявляемостью и вовлечением в трансфузионную гемолитическую реакцию.2 Хотя и антитела к другим антигенам могут вызывать трансфузионные гемолитические реакции, анти-Jka особенно известны в качестве причины клинически значимой отсроченной гемолитической трансфузионной реакции (DHTR).3 Увеличение чувствительности скрининга антител эритроцитов для определения анти-Jka может быть достигнуто с использованием двойной дозы экспрессии антигена Jka на реагентных скрининговых клетках, с использованием полиэтиленгликоля с античеловеческим антиглобулиновым реагентом, с использованием античеловеческого глобулинового реагента, содержащего анти-комплемент, а также с помощью технологии агглютинации в гелевой колонке.4-9

Частота определения анти-Jka также увеличивается при использовании метода твердофазной адгезии эритроцитов (SPRCA). Однако при обзоре литературы не удалось выявить предыдущие работы, в которых бы определялась клиническая значимость анти-Jka, не определяемых гелем и определяемых с помощью метода SPRCA. В данном отчете содержится обзор для оценки использования метода SPRCA в качестве стратегии для дальнейшего совершенствования процесса определения и идентификации анти- Jka, которые могут привести к трансфузионным гемолитическим реакциям, и для оценки вероятности того, что раннее определение данных антител с помощью метода SPRCA уменьшит риск возникновения гемолитических реакций, вызванных анти-Jka.

 

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Анализ документов

• Экспертный совет организации разрешил к использованию документальный анализ результатов для 176 713 скринингов антител, выполненных в период с 1 июля 2010 года по 31 декабря 2014 года. Экспертный совет организации разрешил к использованию обзор медицинских карт и результатов всех лабораторных исследований для каждого пациента с впервые идентифицированными анти-Jka, включая пациентов, прошедших тест на предтрансфузионную совместимость, акушерский скрининг и/или клиническое исследование трансфузионной реакции.

• Особое внимание уделили медицинским картам тех пациентов, чьи анти-Jka были идентифицированы в период с 20 апреля 2011 года по 12 августа 2013 года только с помощью метода идентификации SPRCA. У всех этих пациентов был положительный результат скрининга методом SPRCA и отрицательный или неоднозначный результат гелевой идентификации, но положительный результат идентификации методом SPRCA выявил наличие анти-Jka. Провели тщательный обзор медицинских карт с целью получения доказательств того, что анти-Jka стали причиной острой трансфузионной гемолитической реакции (AHTR), DHTR или отсроченной серологической реакции (DSTR).

 

Периоды проведения испытаний

Период 1: Между 1 июля 2010 года и 19 апреля 2011 года реакция агглютинации в гелевой колонке использовалась в качестве первичного метода скрининга антител (гелевый скрининг) и идентификации антител (гелевая идентификация).

Период 2: Между 20 апреля 2011 года и 12 августа 2013 года метод SPRCA заменил гель в качестве первичного метода скрининга антител (скрининг методом SPRCA). Гелевый скрининг оставался первичным методом идентификации антител. В этот период лаборатория оценивала идентификацию методом SPRCA, поэтому идентификация методом SPRCA выполнялась также в том случае, если количество образца было достаточным.

Период 3: Между 13 августа 2013 года и 1 июля 2014 года идентификация  методом SPRCA заменила гелевую идентификацию в качестве первичного метода для идентификации антител. Скрининг методом SPRCA продолжал оставаться первичным методом определения антител.

• На 20 апреля 2011 года при выполнении скрининга антител у медицинского лаборанта была возможность использовать гелевый скрининг (вместо скрининга методом SPRCA) в тех случаях, когда крайне необходимо было провести гемотрансфузию из-за более быстрой обработки результатов исследования.

 

Иммуногематологическая оценка

Все исследования выполняли в ходе текущей клинической практики и в соответствии с инструкциями-вкладышами изготовителя. Гелевый скрининг выполняли с использованием системы ID-Micro Typing компании Ortho Clinical Diagnostics (Ortho) ручным методом с помощью двухклеточной панели эритроцитов (Selectogen, Ortho), включающей Jk(a+b-) эритроциты. Скрининг методом SPRCA выполняли с помощью одного из двух автоматических анализаторов для банков крови (Galileo Neo или Galileo ECHO, компании Immucor) с использованием стрипов Capture-R Ready-Screen (3) компании Immucor. Идентификацию антител выполняли с помощью гелевой идентификации ручным способом на панели Resolve Panel A компании Ortho и панелей В и С при необходимости. При проведении идентификации антител методом SPRCA использовали анализатор Galileo ECHO компании Immucor, стрипы Ready ID и при необходимости стрипы панелей Extend-1 и Extend-2. В период с 20 апреля 2011 года по 12 августа 2013 года лаборатория сопоставляла результаты идентификации методом SPRCA и гелевой идентификации, с учетом того, что идентификацию методом SPRCA выполняли в том случае, когда количество образца было достаточным. Данные идентификации методом SPRCA сравнивали и сопоставляли с результатами гелевой идентификации. В тех случаях, когда с помощью идентификации методом SPRCA определяли потенциальное клинически значимое антитело, которое не смогли определить методом гелевой идентификации, лаборатория «отмечала» специфичность антитела и по возможности  выбирала подходящего донора эритроцитов, у которого отсутствовал соответствующий антиген. Таким образом, фактически анти-Jka, определенные только с помощью идентификации методом SPRCA, но не определенные с помощью гелевой идентификации, обозначались как потенциально клинически значимые. Поэтому для безопасности доноры эритроцитов, которых выбирали для проведения гемотрансфузии данным пациентам, были Jk(a-).

Прямые пробы Кумбса (DAT) выполняли в пробирке как с использованием полиспецифического анти-человеческого глобулина Bioclone анти-IgG,-C3d компании Ortho, так и с помощью полиспецифического анти-человеческого глобулина анти-IgG,-C3d компании Immucor (мышиные моноклональные антитела). Результаты интерпретировали непосредственно после центрифугирования и после инкубирования в течение 10 минут при комнатной температуре. Все полиспецифичные положительные DAT затем направлялись на исследование с использованием реагентов компании Ortho (специфичные к тяжелым цепям кроличьи анти-IgG и анти-C3b,-C3d) или реагентов компании Immucor (мышиные моноклональные анти-IgG и мышиные моноклональные анти-C3b,-C3d) для определения того, относится ли покрывающий белок к IgG и/или к С3. Элюаты приготавливали только в том случае, если прямая проба Кумбса в пробирке была положительной в соответствии с нашей стандартной операционной процедурой. В случаях, когда в течение 14 дней после гемотрансфузии определялись антитела анти-Jka, практически всегда были доступны донорские сегменты, которые проходили исследование на наличие фенотипа Jka с использованием моноклональных анти-Jka компании Ortho в пробирке. Присутствие остаточных циркулирующих донорских клеток Jk(a+) у пациентов с подозрением на трансфузионную гемолитическую реакцию оценивали под микроскопом с помощью пробирочного метода.

 

Диагноз AHTR, DHTR и DSTR

В данном исследовании трансфузионные реакции, связанные с анти-Jka, были диагностированы на основании клинических и лабораторных данных, согласно медицинским и лабораторным записям. Диагноз AHTR ставили в том случае, если определяли, что анти-Jka стали причиной клинического и/или лабораторного свидетельства острого разрушения эритроцитов (симптомы включали жар, боль или другие осложнения, например, почечную недостаточность) сразу или в течение 24 часов после проведения трансфузии Jk(a+) эритроцитами. Диагноз DHTR ставили в том случае, если анти-Jka определялись в период от 24 часов до 28 дней после проведения трансфузии Jk(a+) эритроцитами, и при наличии однозначных клинических и/или лабораторных доказательств того, что Jk(a+) эритроциты при трансфузии подверглись гемолизу в присутствии анти-Jka. Диагноз возможной DHTR ставили в том случае, если анти-Jka определялись в период от 24 часов до 28 дней после проведения трансфузии Jk(a+) эритроцитами, и при наличии однозначных клинических и/или лабораторных доказательств того, что Jk(a+) эритроциты при трансфузии подверглись гемолизу. Однако диагноз возможной DHTR ставили в том случае, если было альтернативное объяснение гемолизу. Присутствие клинического проявления гемолиза определяли с помощью пересмотра записей в истории болезни пациентов и лабораторных исследований. В тех случаях, когда определяли клинические проявления гемолиза, присутствовало необъяснимое снижение уровня гемоглобина (Hb) после введения Jk(a+) эритроцитов при отсутствии кровотечения и других клинических проявлений, которые могли бы объяснить снижение уровня Hb. Поэтому диагноз DHTR ставили методом исключения. Другие данные лабораторных исследований, которые способствовали постановке данного диагноза, включали положительные результаты прямой пробы Кумбса, повышенный уровень свободного и общего билирубина, уменьшение уровня гаптоглобина, увеличение лактатдегидрогеназы и увеличение уровня ретикулоцитов. Также принимали во внимание тенденции в показателях Hb пациента и необходимость проведения трансфузии после введения Jk(a+) эритроцитов, которые привели к постановке диагноза DHTR, а также ответ на введение Jk(a-) эритроцитов после постановки диагноза DHTR. Диагноз DSTR ставили на основании бессимптомной выработки анти-Jka (в отсутствие гемолиза) в течение 28 дней после трансфузии Jk(a+) эритроцитов.

 

РЕЗУЛЬТАТЫ

В течение трех периодов сбора данных у 190 пациентов были впервые определены анти-Jka. Исследуемая популяция состояла из 122 женщин и 68 мужчин (коэффициент соотношения женщин к мужчинам составил почти 1,8 к 1). Частота определения новых случаев выявления анти-Jka зависела от метода проведения скрининга антител и метода идентификации антител, как подробно описано ниже.

 

Период 1: с 1 июля 2010 года по 19 апреля 2011 года

Данный период выполнял функцию исходного периода для определения и идентификации анти-Jka с помощью гелевого скрининга с последующей гелевой идентификацией. До введения скрининга методом SPRCA сочетание гелевого скрининга (n = 29 170 выполнено) с последующей (если результат скрининга был положительным) гелевой идентификацией определяло и идентифицировало новых пациентов (n = 15) с анти-Jka с соотношением 5,14 пациентов на 10 000 выполненных гелевых скринингов.

 

Период 2: с 20 апреля 2011 года по 12 августа 2013 года

Данный период позволил сравнить частоту определения и идентификации анти-Jka во время использования обоих методов идентификации, SPRCA и гелевого, для идентификации анти-Jka после положительного результата скрининга методом SPRCA. При введении скрининга методом SPRCA 20 апреля 2011 года, доля определения новых пациентов с анти-Jka увеличилась, и в период между 20 апреля 2011 года и 12 августа 2013 года общее количество новых пациентов, у которых были обнаружены и идентифицированы анти-Jka, составило 105 человек. Степень определения составила 11,86 пациентов на 10 000 выполненных скринингов методом SPRCA (105 пациентов на 88 478 выполненных скринингов методом SPRCA). Изменение (увеличение) доли обнаружения анти-Jka с 5,14 до 11,86 оказалось статистически значимым (двустороннее р = 0,0018) на основании расчетов с использованием формулы для сравнения двух независимых выборок.10 Из 105 случаев определения анти-Jka с помощью скрининга методом SPRCA только 73 случая были подтверждены методом гелевой идентификации (частота определения – 8,25 пациентов на 10 000 выполненных скринингов антител). У 32 пациентов, чьи анти-Jka были определены только с помощью идентификации методом SPRCA, во всех 32 случаях анти-Jka являлись единственнымантителом. Из 73 пациентов, чьи анти-Jka были определены методом гелевой идентификации (а также с помощью идентификации методом SPRCA), у 55 пациентов анти-Jka были единственным антителом, а у 18 пациентов было одно или более антител наряду с анти-Jka. У десяти пациентов с анти-Jka, определенными с помощью как гелевой идентификации, так и идентификации методом SPRCA, были дополнительные аллоантитела, у шести из этих пациентов обнаружен 1 дополнительный вид антител (у двух пациентов – анти-K, у двух других – анти-D, анти-Bg и анти-Е), у одного пациента присутствовало два вида антител (анти-М и анти-S), у двух пациентов было по три вида антитела (анти-D,-C,-E и анти-E,-Fyb,-Bg). У восьми пациентов также были тепловые аутоантитела с или без дополнительных аллоантител, что было подтверждено референсной лабораторией организации Американский Красный Крест в городе Помона, штат Калифорния. У трех пациентов с тепловыми аутоантителами отсутствовали какие-либо иные антитела кроме анти-Jka (включая одного пациента с ауто-анти-Jka), а у пяти остальных пациентов с аутоантителами были различные комбинации дополнительных аллоантител: анти-C; анти-E; анти-C,-E; анти-E,-K и анти-c,-E,-Fyb.

            Важно отметить, что анти-Jka, обнаруженные у 30,5% (n = 32) из 105 пациентов, были определены с помощью идентификации методом SPRCA, при этом гелевая идентификация показывала либо полностью отрицательный результат (n = 26), либо неоднозначный результат (n = 6), как подробно описано в Таблице 1. Обзор медицинских карт показал, что 17 пациентам из этих 32 недавно была проведена трансфузия до того момента, как у них впервые были определены анти-Jka (в течение предыдущих 28 дней), поэтому у данных пациентов был риск возникновения трансфузионной гемолитической реакции. Ни у одного из 17 пациентов, которым недавно проводилась трансфузия, не была выявлена AHTR, связанная с анти-Jka. Однако состояние шести пациентов удовлетворяло критериям DHTR, у троих была выявлена возможная DHTR и у восьми – DSTR.

           

ТАБЛИЦА 1. Результаты гелевой идентификации и идентификации методом SPRCA в тех случаях, когда анти-Jka были обнаружены только с помощью метода SPRCA

в течение периода 2

(20 апреля 2011 года – 12 августа 2013 года)

 

Категория пациента

Реактивность SPRCA

 

Реактивность гелевой идентификации *

Количество дней от последней известной трансфузии до определения анти-Jka путем идентификации в SPRCA

Трансфузия ≤ 28 дней до формирования анти-Jka?

Количество дней между определением анти-Jka и последующей трансфузией

Комментарии:

1

DHTR

4+

0

4

Да

5

 

2

DHTR

3+

0

12

Да

3

 

3

DHTR

3+

0

10

Да

6

 

4

DHTR

3+

0

9

Да

7

 

5

DHTR

2+

0

9

Да

18

 

6

DHTR

3+

0

5

Да

3

 

7

pDHTR✝

3+

0

21

Да

20

 

8

pDHTR

3+

Слабо+

7

Да

8

Реакция в геле была неоднозначной, но предполагается, что она возникла из-за анти-Bg

 

 

 

 

 

 

 

9

pDHTR

2+

0

14

Да

НД☨

 

10

DSTR

3+

0

11

Да

5

 

11

DSTR

2+

0

9

Да

НД

 

12

DSTR

3+

0

22

Да

НД

 

13

DSTR

4+

1+

11

Да

6

Реакция в геле была неоднозначной

 

 

 

 

 

 

 

14

DSTR

3+

0

18

Да

НД

 

15

DSTR

3+

0

14

Да

НД

 

16

DSTR

2+

0

7

Да

НД

 

17

DSTR

1+

0

28

Да

НД

 

18

Аллоиммунный§

4+

0

Давняя беременность

Нет

НД

Последняя беременность была 4 года назад

19

Аллоиммунный

3+

0

Давняя беременность

Нет

НД

57 лет, два кесарева сечения

 

 

 

 

 

 

 

20

Аллоиммунный

2+

0

104

Нет

50

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21

Аллоиммунный

2+

0

121

Нет

НД

 

22

Аллоиммунный

3+

0

97

Нет

2

 

23

Аллоиммунный

3+

0

107

Нет

2

 

24

Аллоиммунный

3+

0

71

Нет

125

 

25

Аллоиммунный

1+

0

33

Нет

262

 

26

Аллоиммунный

3+

1+

НД

Неизвестно

НД

Реакция в геле была неоднозначной

 

 

 

 

 

 

 

27

Аллоиммунный

1+

Слабо+

НД

Неизвестно

5

Реакция в геле была неоднозначной

 

 

 

 

 

 

 

28

Аллоиммунный

4+

1+

НД

Неизвестно

НД

Реакция в геле была неоднозначной

 

 

 

 

 

 

 

29

Аллоиммунный

3+

0

НД

Неизвестно

НД

 

30

Аллоиммунный

4+

0

НД

Неизвестно

127

 

31

Аллоиммунный

3+

1+

НД

Неизвестно

6

Реакция в геле была неоднозначной

 

 

 

 

 

 

 

32

Аллоиммунный

Слабо+

0

НД

Неизвестно

НД

 

*Результаты гелевой идентификации были либо абсолютно отрицательными, либо, если была заметна реактивность, окончательная специфичность отсутствовала.

✝Пациенты с возможной DHTR.

☨НД (нет данных) = у пациентов отсутствовали последующие образцы после первоначального определения анти-Jka.

§Аллоиммунизированные пациенты, включая пациентов с сероконверсией вследствие беременности, пациенты с трансфузией, проведенной ранее, чем за 28 дней до сероконверсии, или пациенты с неизвестной историей трансфузий.

 

У всех шести пациентов с диагнозом DHTR отмечалось снижение уровня Hb и непрямая гипербилирубинемия после трансфузии Jk(a+) эритроцитами при отсутствии кровотечения. У пяти из этих пациентов были выявлены реакции «смешанного поля» циркулирующих Jk(a+) эритроцитов, и только у одного из этих пациентов была положительной прямая проба Кумбса на покрытие комплементом с использованием пробирочного теста. У этого пациента свежий образец сыворотки показал слабую реактивность с Jk(a+) клетками предыдущего донора с использованием полиспецифического реагента. Подобный эксперимент повторили с использованием образца плазмы пациента, в котором не было выявлено реактивности при комнатной температуре, 37°C или с помощью антиглобулина IgG. Это продемонстрировало, что реактивность зависела от присутствия белков комплемента. Всем шести пациентам с DHTR потребовались дополнительные трансфузии после определения у них антител анти-Jka. Других антител у данных пациентов не было обнаружено. Несмотря на то, что у всех этих пациентов была отрицательной прямая проба Кумбса (DAT) с анти-IgG античеловеческим глобулином, важно помнить, что их анти-Jka были определены с помощью скрининга и идентификации методом SPRCA, и ни одна из проб DAT не была проведена с использованием SPRCA теста. Все пробы DAT были проведены с помощью пробирочного метода. В одном или более случаев гемотрансфузии эритроцитов, которые получали эти шесть пациентов с DHTR, каждая доза эритроцитов, перелитых после идентификации анти-Jka, являлась Jk(a-) во избежание ухудшения DHTR.

            У трех пациентов с диагнозом возможной DHTR произошло снижение уровня Hb сразу после проведения гемотрансфузии Jk(a+) эритроцитами, но в этих случаях также присутствовали искажающие клинические факторы, которые могли способствовать развитию у них анемии. Таким образом этих трех пациентов отнесли к категории «возможная DHTR», так как невозможно было доказать, что присутствующий у них гемолиз был связан исключительно с анти-Jka. Всем трем пациентам потребовалась одна или более гемотрансфузий эритроцитов после того, как у них впервые были найдены анти-Jka с помощью идентификации SPRCA. Каждая доза эритроцитов, перелитых после идентификации анти-Jka, являлась Jk(a-) во избежание ухудшения возможной DHTR.

            Ни у одного из восьми пациентов с диагнозом DSTR не было клинических проявлений гемолиза, связанного с обнаружением у них анти-Jka. Однако четырем из этих пациентов потребовалась одна или более гемотрансфузий эритроцитами после обнаружения анти-Jka. Во избежание гемолитической реакции при гемотрансфузии использовали Jk(a-) эритроциты.

            Из 15 пациентов, которым не проводили гемотрансфузию в недавнее время, шести провели гемотрансфузию более, чем за 28 дней до обнаружения у них анти-Jka. У двоих в анамнезе была беременность без проведения гемотрансфузий, у семи пациентов не было в анамнезе гемотрансфузии или беременности. Шести из этих пациентов впоследствии потребовалась одна или более гемотрансфузий эритроцитов. Во избежание гемолитической реакции для всех них при гемотрансфузии использовали Jk(a-) эритроциты.

            Пятидесяти восьми пациентам из 105 (55,2%) были проведены один или более скринингов SPRCA после первоначального определения у них анти-Jka. Данные скрининги антител были выполнены в период от 2 до 940 дней после первичного определения анти-Jka вплоть до 14 января 2015 года. У двадцати двух пациентов из 58 (37,9%) сохранялись анти-Jka (на основании их последнего положительного скрининга антител на срок до 185 дней) и 36 пациентов (62,1%) с течением времени «потеряли» свои анти-Jka при исследовании посредством SPRCA в срок не более 655 дней. Сорок семь пациентов из 105 (44,8%) не проходили дополнительных скринингов антител после определения у них анти-Jka, поэтому невозможно было определить сохранность антител. Это число включает также 12 пациентов, у которых анти-Jka были определены только с помощью метода SPRCA, включая двух пациентов, у которых развилась реакция DHTR, одного с возможной DHTR, и одного с DSTR.

            Дополнительные исследования идентификации антител методом SPRCA и дополнительно в геле проводили в том случае, когда последующий скрининг SPRCA показывал увеличение реактивности по сравнению с первоначальным исследованием, или если тип реактивности скрининга SPRCA предполагал появление нового антитела. Тридцать одного пациента попросили пройти дополнительную гелевую идентификацию и SPRCA тестирование. Положительные результаты на анти-Jka при гелевой идентификации были обнаружены в период с 2 до 202 дней после первоначального определения их у данных пациентов. У семи из этих пациентов (6,7% пациентов с определенными анти-Jka в данный период) антитела были определены только с помощью метода SPRCA, при этом гелевая идентификация была отрицательной. В других семи случаях и гелевая идентификация, и идентификация методом SPRCA были последовательно реактивными при определении анти-Jka в диапазоне от 4 до 64 дней. В 16 случаях гелевая идентификация и идентификация методом SPRCA были изначально реактивными, но впоследствии реактивность пропала в обоих методах. В семи случаях реактивность исчезла одновременно при определении в обоих методах. В остальных девяти случаях идентификация анти-Jka с помощью геля исчезла раньше, чем при идентификации методом SPRCA. Случаи, при которых анти-Jka оставались при гелевой идентификации, но не при идентификации методом SPRCA, отсутствовали. В одном случае идентификация методом SPRCA показала сохранение анти-Jka через 185 дней после первоначальной идентификации, реактивность гелевой идентификации в этот промежуток времени отсутствовала.

У одного пациента с DHTR анти-Jka изначально определялись только с помощью идентификации методом SPRCA, но при последующем исследовании через 11 дней анти-Jka стали определяться и при гелевой идентификации. У одного аллоиммунизированного пациента при последующем исследовании через 171 день анти-Jka стали определяться методом гелевой идентификации. Примечательно, что у пациента с DHTR анти-Jka способны были связываться с комплементом. Данному пациенту было проведено 12 скринингов антител с постоянным положительным результатом на анти-Jka при использовании метода SPRCA. На шестом образце в серии (через 11 дней после того, как анти-Jka были идентифицированы) гелевая идентификация впервые стала положительной на анти-Jka и оставалась положительной до последней гелевой идентификации в течение 28 дней. У аллоиммунизированного пациента провели исследования с тремя последующими образцами. И идентификация методом SPRCA, и гелевая идентификация показали положительный результат в отношении присутствия анти-Jka на 171 день. Однако на 278 день результат гелевой идентификации стал отрицательным, в то время какрезультат идентификации методом SPRCA продолжал оставаться положительным. Впоследствии на 307 день результаты обоих методов идентификации (гелевого и SPRCA) стали отрицательными. Данные, относящиеся к сохранению выявляемости анти-Jka у пациентов, которые изначально были идентифицированы только с помощью метода SPRCA, подробно представлены в Таблице 2.

 

Период 3: с 13 августа 2013 года по 31 декабря 2014 года

В течение периода 3 удалось исследовать новую частоту определения и идентификации анти-Jka после полного выполнения скрининга и идентификации методом SPRCA. С 13 августа 2013 года по 31 декабря 2014 года с помощью скрининга методом SPRCA (n = 59,065) с последующей идентификацией методом SPRCA были определены и идентифицированы 70 пациентов с анти-Jka, частота определения составила 11,85 пациентов на 10000 выполненных скринингов методом SPRCA. Эта частота определения не отличалась от частоты определения, которую наблюдали в период с 20 апреля 2011 года по 12 августа 2013 года (двустороннее р = 0,9928).

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Антитела, направленные к антигенам системы Кидд, являются одной из самых известных причин, вызывающих выраженную реакцию DHTR. Одной из причин, по которой анти-Jka является настолько опасным, является тот факт, что после формирования антител часто снижается их сила, из-за чего стандартные скрининги антител не определяют их.2 Таким образом, если лаборатория переливания крови исследует пациента, у которого ранее сформировались анти-Jka, а их сила упала ниже уровня определения, лаборатория не выберет донора с Jk(a-) эритроцитами, если только у нее нет информации о формировании анти-Jka в анамнезе пациента. Следовательно, отсутствие анамнеза и невозможность определить анти-Jka создают  условия, в которых пациенту проводят трансфузию Jk(a+) эритроцитов, что может стать причиной гемолитической реакции. В большинстве случаев такие действия приведут к формированию DHTR, а в некоторых случаях у аллоиммунизирвованного пациента могут сформироваться анти-Jka с комплемент-связывающей активностью, что может вызвать острый внутрисосудистый гемолиз.7 В недавнее время руководящий комитет организации Serious Hazards of Transfusion (По вопросам серьезных опасностей, вызываемых гемотрансфузией, SHOT) в 2013 в оценке надзора за безопасностью переливания крови выделил определение антител Кидд как область, нуждающуюся в усовершенствовании, так как антитела к антигенам системы Кидд на данный момент являются самой частой причиной формирования трансфузионной гемолитической реакции.11

 

ТАБЛИЦА 2. Сводный обзор пациентов с антителами анти-Jka, которые были определены только методом SPRCA при первоначальной идентификации

Категория пациентов с анти-Jka

DHTR

Возможная DHTR

DSTR

Беременность в анамнезе

Нет информации о гемотрансфузиях в анамнезе

Гемотрансфузия проведена ранее, чем за 28 дней до идентификации

Общее количество

Общее количество пациентов в каждой категории

6

3

8

2

7

6

32

Есть исследование одного или более последующих образцов

4

2

7

0

4

3

20

Образцы после первоначальной идентификации анти-Jka отсутствуют

2

1

1

2

3

3

12

Есть исследование одного или более последующих образцов путем гелевой идентификации

3

2

4

0

0

3

12

Есть реактивность гелевой идентификации в последнем образце у пациента

1

0

0

0

0

0

1

Отсутствие реактивности гелевой идентификации в последнем образце у пациента

2

1

0

0

0

1

4

Гелевая идентификации всегда отрицательная

1

1

6

0

0

1

9

Первоначальная гелевая идентификации отрицательная, но впоследствии становится положительной

1

0

0

0

0

1

2

Есть реактивность скрининга методом SPRCA в последнем образце пациента

1

1

1

0

1

0

4

Отсутствие скрининга методом SPRCA теста в последнем образце пациента

3

1

7

0

2

3

16

 

В нашем отчете мы исследовали влияние скрининга методом SPRCA и идентификации методом SPRCA на определение и идентификацию анти-Jka, а также риск того, что гелевый тест может не определить анти-Jka (при том, что эти антитела будут определяться методом SPRCA), что может вызвать трансфузионную гемолитическую реакцию. Эта серьезная проблема требует решения, так как лаборатории переливания крови в США часто используют гелевый метод при скрининге антител.12

Данные отчетливо показали, что при использовании метода SPRCA в нашей организации значительно увеличилось количество случаев определения и идентификации анти-Jka по сравнению с гелевым методом. Данные распространяются и на предыдущий отчет, так как они показывают, что случаи с анти-Jka, которые не выявляются гелевым методом, но выявляются с помощью метода SPRCA, могут стать клинически значимыми и явиться причиной формирования гемолитических реакций.13 Из 32 пациентов, у которых выявили анти-Jka только с помощью метода SPRCA, 17 в недавнее время провели трансфузию до того момента, как стало известно о формировании у них анти-Jka. У девяти из 17 пациентов возникла реакция DHTR или возможная DHTR, что указывало на то, что примеры выявления анти-Jka являются клинически значимыми, и что в интересах безопасности пациента определять эти антитела нужно как можно раньше.

Та же организация ранее сообщала об увеличении количества случаев определения анти-Jka при проведении скрининга с помощью пробирочного метода на непредвиденные антитела к эритроцитам с использованием реагентов, которые всегда включали Jk(a+b-) эритроциты.4 Эта организация проследила постепенное увеличение более, чем в два раза, частоты определения у пациентов с анти-Jka при выполнении скрининга непредвиденных антител следующим образом:

Пробирочный метод: Фенотип Jk(a+b-) тест-эритроцитов не гарантирован:

Частота определения анти-Jka = 1,002 пациента на 10 000 выполненных пробирочных скринингов.

Пробирочный метод: Фенотип Jk(a+b-) тест-эритроцитов гарантирован при скрининге антител:

Частота определения анти-Jka = 2,284 пациентов на 10 000 выполненных пробирочных скринингов.

Гелевый метод: Фенотип Jk(a+b-) тест-эритроцитов гарантирован при скрининге антител:

Частота определения анти-Jka = 5,14 пациентов на 10 000 выполненных гелевых скринингов.

Метод SPRCA: Фенотип Jk(a+b-) в стрипах дает гарантированный результат при скрининге антител:

Частота определения анти-Jka = 11,86 пациентов на 10 000 выполненных SPRCA скринингов.

 

            Во время данного исследования было обнаружено 32 пациента, чьи анти-Jka идентифицировали только с помощью метода SPRCA. У шести из этих пациентов развилась DHTR. Если бы данным пациентам не проводили исследование методом SPRCA, то вероятнее всего им бы пришлось проводить дополнительную трансфузию эритроцитов от Jk(a+) доноров, у них также был бы риск усиления гемолитической реакции. Кроме того, 14 другим пациентам в профилактических целях провели трансфузии Jk(a-) эритроцитами, так как у них определялись анти-Jka только с помощью идентификации методом SPRCA. Это позволило избежать потенциальных трансфузионных гемолитических реакций.

Недостаток этой совокупности данных заключается в том, что в данном наблюдательном обзоре может быть дана неправильная оценка фактической частоты анти-Jka, так как в период с 20 апреля 2011 года по 12 августа 2013 года лаборатория оценивала идентификацию методом SPRCA, а этот метод использовался только при достаточном объеме образца для проведения сравнительных испытаний с гелевой идентификацией. Кроме того, медицинский лаборант мог использовать гелевый скрининг по своему усмотрению (вместо скрининга методом SPRCA) с учетом жизненных показаний, когда необходимо было быстрее получить результаты скрининга. По имеющимся оценкам, приблизительно в 5% скринингов антител использовали гелевый скрининг в случаях крайней необходимости трансфузии. Однако какое-либо занижение цифр, возможно, является незначительным, так как соотношение количество случаев идентификации анти-Jka оставалось фактически таким же, даже тогда, когда идентификация методом SPRCA стала первичным методом идентификации антител в соответствии с заключением сравнительных исследований.

            Исходя из наших данных, внедрение метода SPRCA значительно улучшило чувствительность при обнаружении анти-Jka и позволило избежать потенциальных гемолитических реакций. Однако увеличилось количество скринингов SPRCA без четкой специфичности антител.14 Такое увеличение нежелательных неспецифических реакций приводит к увеличению стоимости труда и затрат на персонал.15

В заключение необходимо отметить, что использование метода SPRCA значительно увеличивает возможность определения и идентификации пациентов с клинически значимыми анти-Jka и уменьшает риск возникновения DHTR вследствие обнаружения анти-Jka.

 

СТОЛКНОВЕНИЕ ИНТЕРЕСОВ

Авторы не затрагивают столкновения интересов.

 

СОКРАЩЕНИЯ:

AHTR = острая трансфузионная гемолитическая реакция;

DHTR = отсроченная трансфузионная гемолитическая реакция;

DSTR = отсроченная серологическая реакция;

SPRCA = твердофазная адгезия эритроцитов.

 

Из округа Лос-Анджелес + Медицинский центр Университета Южной Калифорнии и Медицинская школа Кека при Университете Южной Калифорнии, г. Лос-Анджелес, штат Калифорния.

Запросы на переиздание направлять по адресу:  Брайан Кей, DO, 1100 North State Street, Clinic Tower A7E, г. Лос-Анджелес, штат Калифорния 90033; электронная почта: bkay50@gmail.com.

Получено для публикации 2 марта 2016; редакция получена 15 июля 2016; принята 17 июля 2016.

doi:10.1111/trf.13782

©2016 AABB

ЖУРНАЛ «TRANSFUSION» 2016;00;00-00

 

Том 00, Месяц 2016 TRANSFUSION 1

 

ЛИТЕРАТУРА

1. Sands JM. Molecular mechanisms of urea transport. J Membr Biol 2003;191:149-63.

2. Reverberi R. The persistence of red cell alloantibodies. Blood Transfus 2008;6:225-34. Oct;

3. Heddle NM, Soutar RL, O’Hoski PL. A prospective study to determine the frequency and clinical significance of alloimmunization post-transfusion. Br J Haematol 1995;91: 1000-5. Dec;

4. Shulman IA, Nelson JM, Okamoto M. The dependence of anti-JKa detection on screening cell zygosity. Lab Med 1985; l6:602-4.

5. Phillips PK, Whitton CM. Detection of anti-Fya, anti-S and anti-Jka in relation to the genotypes of the panel red cells: report of a U.K. NEQAS survey. U.K. National External Quality Assessment Scheme. Transfus Med 1993;3:123-7.

6. Howell P, Giles CM. A detailed serological study of five anti- Jka sera reacting by antiglobulin technique. Vox Sang 1983; 45:129-38.

7. Howard JE, Winn LC, Gottlieb CE, et al. Clinical significance of the anti-complement component of antiglobulin antisera. Transfusion 1982;22:269-72.

Harmening D. Modern blood banking and transfusion prac- tices. Philadelphia (PA): F. A. 8. Davis; 2012.

9. Weisbach V, Kohnhauser T. Comparison of the performance of microtube column systems and solid-phase systems and the tube low-ionic-strength solution additive indirect anti- globulin test in the detection of red cell alloantibodies. Transfus Med 2006;16:276-84.

10. The significance of the difference between two independent proportions [Internet]. VC Richard Lowry; 2001-2006 [cited 2016 Jan 24]. Available from: http://vassarstats.net/propdiff_ ind.html.

11. Bolton-Maggs PH, Cohen H. Serious Hazards of Transfusion (SHOT) haemovigilance and progress is improving transfu- sion safety. Br J Haematol 2013;163:303-14.

12. Downes KA, Shulman IA. Pretransfusion testing practices in North America, 2005-2010: an analysis of the College of American Pathologists Interlaboratory Comparison Program J-survey data, 2005-2010. Arch Pathol Lab Med 2012;136: 294-300.

13. Kim MY, Chaudhary P, Shulman IA. Major non-ABO incom- patibility caused by anti-Jk(a) in a patient before allogeneic hematopoietic stem cell transplantation. Immunohematolo- gy 2013;29:11-4.

14. Van Winden K, Poisson J, Shulman IA. Non-specific red-cell reactivity in an obstetric population. J Matern Fetal Neonatal Med 2015;23:1-4.

15. Enko D, Habres C. Frequencies and specificities of “enzyme only” detected erythrocyte antibodies in patients hospital- ized in Austria: is an enzyme test required for routine red blood cell antibody screening? J Blood Transfus 2014;2014: 532919.  



Файлы для скачивания